病院から在宅へ、療養の場が変わる。

これからは、療養の場が病院から在宅に広がる。その動きの背景には、国による医療政策がある。すなわち、団塊の世代が75歳以上の後期高齢者となる2025年をめどに、国は高齢化で増え続ける医療費を抑えるため、病床の削減と平均在院日数の短縮化を図る一方で、在宅医療を拡充。病院で療養するのではなく、積極的な治療が終わった後は速やかに退院し、自宅や介護施設・福祉施設（以下、施設と表記）で、生活しながら療養していくような体制づくりを進めているのだ。
それは言葉を換えると〈地域全体が病院になる〉ということ。病院で積極的な治療を終えた患者は、自宅や施設のベッドで、必要な医療を受けながら療養を続ける。いわば、そこが患者の〈病室〉となる。医師や看護師は、病室である患者宅や施設に出向き、必要に応じて治療や看護を行うのだ。実際、フランスではそうした発想に基づく〈在宅入院制度（※）〉を世界に先駆けて導入し、医療必要度の高い患者を在宅生活にソフトランディング（軟着陸）させ、質の高い在宅支援を行っている。

※フランスの在宅入院制度は、患者の自宅を病院の病室とみなし、多職種連携体制により、在宅療養する患者を支える仕組み。

看護師は生活の質を高めるキーパーソン。

超高齢社会における在宅（施設を含む）療養で必要とされるのは、どんな医療だろうか。急性期病院で提供されるのは、病気の完治を目的とした〈治す〉医療である。しかし、在宅では、治すことよりも〈支える〉医療が大切になる。なぜなら、対象は、何らかの病気を持ち、その病気を上手にコントロールしながら、穏やかに生活していこうとする高齢の患者と家族。その思いに応え、患者の病状を悪化させず、良好な状態を維持できるように支援することが、求められるからだ。
そうした在宅療養を支えるキーパーソンとして期待されるのが、〈看護師〉である。なぜだろうか。愛知県看護協会の鈴木正子会長に話を聞いた。「第一に、看護師が、もともと〈生活の場〉から生まれた職業だからだと思います。日本における看護師は、明治・大正時代に生まれました。当時、看護師は派出看護婦、家庭看護婦などと呼ばれ、患者の家に出向いて、健康管理を行うのが仕事でした。いわば、訪問看護師こそ、看護師のルーツだったわけですね」。今では病院という非日常空間で行う看護が一般的だと思われているが、実は日常空間のなかにこそ、看護師の原点がある。

また、鈴木会長は、「第二に、チーム医療を束ねる〈要〉としても、看護師は在宅療養に欠かせない存在」だと言う。「在宅医療・介護の現場では、病院と同じようにチーム体制が組まれ、医師、看護師、薬剤師、リハビリテーションスタッフ、ヘルパーなど、在宅医療・介護に関わる多職種が連携し、長期にわたって患者を支えていきます。その多職種連携の要となり、必要な医療・介護サービスをコーディネートする適任者は、やはり看護師だと思います。なぜなら、看護師は〈療養上の世話〉と〈診療の補助〉の二つの領域に携わり、患者さんを支えていく唯一の職業だからです」。
〈療養上の世話〉と〈診療の補助〉は、そもそも法律で定められた看護師の役割。療養上の世話とは、単なる身の回りの世話ではなく、患者を観察し、アセスメント（判断や分析）をして、適切な援助を行うこと。診療の補助とは、患者の個別性を意識しながら、医師の指示に従って医行為を行い、治療によって起こるリスク管理も含めて、患者を援助していくことを指す。療養と、そこで行われる医療の両面をカバーする看護師だからこそ、多職種を繋ぎ、医療・介護サービスを繋ぐ役割を果たせるのだ。では、在宅での看護師の活躍フィールドはどこにあるのか。代表的な事例を紹介しよう。

地域で働く看護師、キーワードは〈自立〉。

看護師の養成数は、養成教育機関の政策的な増加により増えている。それに伴って、訪問看護師やケアマネジャーなど、地域で活動する看護師（以下、地域の看護師と表記）たちは、少しずつ増加していくことであろう。ただ、人数だけを揃えれば事足りるわけではなく、地域の看護師には高い看護実践能力が求められる。
では、地域の看護師にはどんな能力が求められるのだろうか。「キーワードは、〈自立〉だと思います。自分を律する〈自律〉という意味も含めて、看護専門職として自分で意思決定できる能力が必要です」と鈴木会長は語る。確かに、在宅では看護師が一人で患者と向き合い、判断する場面が多くなる。そうしたとき、病院ではすぐそばに医師をはじめ、多様な医療スタッフがいて相談することができるが、生活の場ではそうはいかない。患者それぞれの病状や生活環境の違いに応じて、フレキシブルに判断し、自分の裁量で医師をはじめとする多職種へと繋いだり、看護を行っていくことが重要となる。

自立した看護師を増やすには、看護の基礎教育において〈在宅看護〉をしっかり指導するとともに、卒業後の教育体制を見直す必要があるだろう。従来、看護師の継続教育は、個々の病院が担っていた。そこでは、急性期病院なら急性期の看護に特化した教育が、回復期リハビリテーション病院なら回復期の看護に必要な知識と技術の習得が中心となる。それに加えて、地域で活動する看護師としての教育も、行うことはできないだろうか。二次医療圏（※）内にある自院とは異なる領域の病院、また、訪問看護ステーションなどで、ある程度期間を決めて経験を積み、自分の専門性と自立を高めていくような教育プログラムだ。そして各病院や施設で行う教育を繋ぎ、地域全体の教育プログラムに昇華させていく。鈴木会長は「それは素晴らしいと思います」とうなずき、次のように続けた。「社会は今、多様なシーンで看護師を必要としています。そうした社会のニーズに合わせて、看護師たちが自分のキャリアを設計できるような継続教育システムができれば理想的ですね」。

※二次医療圏とは、地域ごとに入院ベッドがどれだけ必要かを考慮して決められる医療の地域圏。手術や救急などの一般的な医療を地域で完結することをめざしている。愛知県の二次医療圏は12圏域ある。

地域の看護師のキャリア形成を支援する。

地域の看護師の教育と並んで、鈴木会長が重要視するのは、地域の看護師のキャリア形成をバックアップする仕組みと体制づくりである。「病院に勤務する看護師は、病院がさまざまな支援をしています。しかし、病院という大きな組織に属さず、地域で活動する看護師にも、そうした支援体制が必要だと思います」。それを率先して作っていくのは、看護協会の使命になるだろう。「現在、愛知県看護協会では、看護師の研修や就業支援などを目的とした〈ナースセンター〉を、新たに名古屋駅前に開設する支所を含め、名古屋市に２カ所、豊橋市に１カ所有しています。また、協会自体、現在県下に７地区支部を置いていますが、今後は二次医療圏ごとに支部を作ることを視野に入れ、看護師一人ひとりのキャリア形成を支援できればいいと思います。そこで必要な視点は、ワークライフバランスです。なぜなら、看護師には女性が多く、結婚、出産、育児といったライフイベントがあります。なかでも育児をしつつ、それまでと同様に働き続けることは難しく、仕事を辞める看護師が少なくありません。そうではなく地域医療全体で、生活と仕事を両立できる勤務形態を生み出し、そのときどきで職場を異動することにより、キャリアを継続できる仕組みを作っていきたいと思います」。
そのためには、行政をはじめ、地域の医療機関や介護保健・福祉施設、訪問看護ステーションなどが密に連携し、待遇の改善、福利厚生の充実など、地域の看護師が働きやすい支援体制の確立、という課題に取り組むことが必要だ。「そこでは、看護師の職能団体である私たち看護協会が、強いリーダーシップを発揮しなければと自覚しています。その一例として、看護師同士がいつでも情報交換し合える、看護職キャリア形成支援システムを、愛知県看護協会として独自開発することを計画しています」と、鈴木会長は語る。
地域の看護師の教育、そしてキャリア形成の支援に強い意欲を示す看護協会。鈴木会長は「生活者の皆さんには、専門的な看護の価値を〈認め〉、看護師をプロとして〈尊重〉し、活動を〈支援〉してくださることをお願いしたいですね」と言葉を締め括った。